Carboidratos X Gorduras, entenda os dados reais publicados no estudo PURE que não foram detalhados pela mídia.

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A revista The Lancet publicou recentemente os resultados do estudo “PURE” (Estudo Prospectivo de Epidemiologia Rural) que foi destaque na mídia com o slogan ” Estudo Desafia a Sabedoria Convencional quanto ao consumo de Gorduras e Carboidratos”. Tal estudo acompanhou mais de 135 mil pessoas de 5 continentes, e, mediu, após um tempo médio de 7 anos, o efeito do consumo de macronutrientes na mortalidade geral e na mortalidade por doenças cardiovasculares. Após sua publicação ocorreram várias manifestações na mídia, umas a favor e outras contra, causando um verdadeiro alarde na população, que ficou no meio deste fogo cruzado entre vilões e mocinhos!

Pensando nisto, torna-se importante esclarecer o que os dados do estudo realmente mostram e apontar alguns dos problemas metodológicos deste estudo, esclarecendo a população e aos profissionais de saúde sobre as interpretações distorcidas de que “Carboidratos são vilões, assim devem ser banidos do cardápio, e que as gorduras devem ser consumidas em maior quantidade do que as atuais recomendações, sem nenhuma preocupação”.

 O Estudo

Os dados de consumo alimentar foram coletados por meio de questionários de frequência alimentar validados, auto-relatados por 135.335 pessoas no início do estudo (baseline). A distribuição do número de indivíduos segundo região foi muito heterogenia, só a população chinesa correspondeu a cerca de 30% da amostra total. Em contraste, o agrupamento de países da America do Norte e Europa corresponderam a apenas 10% da amostra.

Os indivíduos foram agrupados de acordo com a porcentagem média de consumo diário de carboidratos, gorduras e proteínas. Carboidratos foram considerados em seu conjunto não distinguindo os refinados/processados dos não refinados, lembrando que diferentes tipos de carboidratos têm diferentes efeitos sobre a saúde. Gorduras foram divididas em saturadas, poli-insaturadas e monoinsaturadas, mas não se avaliou as gorduras trans. Proteínas foram divididas em fontes animais e vegetais.

Para investigar o risco de mortalidade, segundo categorias de consumo, os pesquisadores dividiram o consumo de macronutrientes em 5 partes iguais (quintis) e consideraram como categoria de referência o menor quintil.  Utilizou-se análise de sobrevida, por meio de modelo de fragilidade múltiplo de Cox, com intercepto aleatório, ajustado para países e regiões, para calcular os riscos relativos (Harzad Ratios). As análises foram ajustadas para sexo, idade, educação, razão cintura quadril, atividade física, diabetes, região e ingestão energética. Porém, nenhum ajuste foi feito para qualidade/ diversidade da dieta, apontada como grande responsável pela saúde e não simplesmente as porcentagens de macronutrientes. Além disto, para uma correta interpretação é imprescindível conhecer quem eram estas categorias de consumo.

Para carboidrato (CHO) o menor quintil foi de 46% (categoria de referência) e o maior foi de 77%. Observou-se risco significativamente maior de mortalidade geral em indivíduos com consumo de carboidratos acima de 67% (risco 17% maior) e em indivíduos com consumo >77% (risco 28% maior), quando comparado ao consumo de referência (46% de carboidrato). Porém, nenhuma diferença foi observado para mortalidade devido a doenças cardiovasculares, doenças estas consideradas como as principais causas de mortalidade no mundo. Observe que estas faixas de consumo, avaliados como de risco, estão acima dos limites recomendados pelas DRis (que variam de 45 a 65%), portanto, os resultados encontrados não colocam em cheque as recomendações atuais, conforme foi divulgado na mídia.  Apesar disto, é importante esclarecer ainda o fato de que os pesquisadores não separaram os tipos de carboidratos (misturando as fontes obtidas de alimentos refinados e açúcares com os carboidratos presentes em cereais integrais, raízes, legumes, frutas e verduras), isto introduz ao estudo um sério risco de viés de confusão, pois é sabido que dietas predominantemente a base de carboidratos está fortemente associada a pobreza. Além disto, é importante destacar que estudos observacionais não são os mais adequados para se estabelecer relação de causa e efeito, pois mudanças podem ocorrer no decorrer do acompanhamento, decorrentes de algum fator de risco a saúde, como por exemplo o diagnóstico de alguma doença que pode implicar em mudanças na forma de se alimentar, conhecido como “causalidade reversa”.

Assim, faz-se importante esclarecer que estudos muito grandes podem trazer maior precisão às medidas, porém se elas não forem coletadas e tratadas adequadamente, não conferem veracidade a informação, ou seja, podemos ter um estudo muito preciso para uma informação mal coletada. Precisão não é sinônimo de veracidade.

Quanto ao consumo de gorduras totais, a categoria de referência para comparação foi o menor quintil, que correspondia ao consumo de 10% de gorduras totais, valor este muito abaixo das recomendações atuais (DRIs) que são 20% a 35%. Os resultados mostraram que as porcentagens de lipídeos da dieta que conferiam proteção contra a mortalidade total foram as superiores a 18%, sendo que a maior proteção se deu para o consumo entre 24 a 35% de gordura, com taxas de mortalidade de 20 a 23% menor que as observadas para menor consumo (10% de gorduras). Ou seja, os resultados encontrados para gorduras , assim como entre os CHO, não colocam em cheque as recomendações atuais (DRIs), benefícios foram encontrados para os intervalos que correspondem as recomendações atuais de consumo de lipídeos.  Ressalta-se que nas discussões do estudo os pesquisadores questionam a recomendação da American Heart Association – AHA, que estabelece diretrizes mais rígidas para o consumo de gorduras visando o controle de doenças cardiovasculares, porém, os dados obtidos não possuem autoridade para questionamentos relacionados a prevenção de mortalidade por doenças cardiovasculares, uma vez que os resultados não encontraram diferenças para mortes relacionadas a doenças do coração.

Para o consumo de gorduras saturadas a categoria de referência utilizada para comparação do risco de mortalidade foi um consumo de 2,8% (menor quintil). Os resultados mostraram que consumos medianos entre 4,9% até 13,2% de gordura saturada conferiram proteção contra mortalidade geral, sendo que a maior proteção foi observada para o consumo mediano de gorduras saturadas de 9,5%  e 13,5% (risco de mortalidade geral 15% e 14% menor do que na categoria de consumo de 2,8% de gordura saturada), no entanto, novamente, nenhum efeito foi observado para mortalidade por doenças cardiovasculares. A literatura tem verificado que maior consumo de gorduras saturadas está intimamente ligada ao maior poder aquisitivo, diferente do que se observa com o consumo de gorduras trans (não analisado neste estudo), presente em grande quantidade em produtos ultraprocessados, e apontado na literatura como importante fator de risco para doenças cardiovasculares e mortalidade. As recomendações atuais (DRIs) são manter um consumo de gorduras saturadas inferior a 10%.

Além dos problemas metodológicos, uma questão muito importante nisto tudo foi a interpretação imatura dos resultados, não sendo sustentadas pelos dados apresentados nas tabelas do artigo. Transcrevemos com tradução para o português as principais conclusões dos autores, que induzem interpretações equivocadas:

 “High carbohydrate intake was associated with higher risk of total mortality, whereas total fat and individual types of fat were related to lower total mortality….. Global dietary guidelines should be reconsidered in light of these findings” (“Ingestão elevada de carboidratos foi associada a maior risco de mortalidade total, enquanto que a maior ingestão de gordura total e os tipos individuais de gordura foram relacionados à menor mortalidade total. Guias dietéticos mundiais devem considerar estes achados”).

Novamente, enfatizamos que um aspecto não considerado pelos autores e que devem ser interpretados com atenção foi os valores das porcentagens que eles chamam de elevadas e o valor da porcentagem da categoria de referência utilizada para comparação, que só foram comparadas com a AHA e não com as DRIs.

Quanto aos questionamentos que os autores fazem a respeito da  recomendação do American Heart Association (seguida pela maioria das sociedades de cardiologia do ocidente), é reconhecido que elas não estão embasadas em evidências científicas de qualidade, afinal ainda não existem disponíveis evidencias de qualidade. Essa recomendação se baseia principalmente na plausibilidade biológica: colesterol é fator de risco para doença cardiovascular, dieta rica em gordura saturada aumenta colesterol, portanto a dieta pobre em gordura prevenirá eventos cardiovasculares. Porém a plausibilidade da dieta pobre em gordura na prevenção de eventos cardiovasculares ainda não foi confirmada como estratégia preventiva por meio de dados empíricos de qualidade e na epidemiologia existe apenas questionáveis estudos ecológicos e observacionais.

A dúvida em relação à recomendação dietética preventiva de eventos cardiovasculares da AHA existe, porém não é correto considerar que o estudo PURE tem poder de promover uma mudança de paradigma, como os autores tentam sugerir nas conclusões do artigo, uma vez que os dados não suportam estes questionamentos.

Na opinião do professor Frank Hu (publicada no site da Escola de Saúde Pública de Harvard), esforços em grande escala para estudar os efeitos da dieta sobre a saúde são importantes, mas este estudo está repleto de problemas metodológicos e de interpretações equivocadas, assim deve-se olhar para além das manchetes sensacionalistas e do resumo do artigo.

As principais mensagens de aconselhamento nutricional não mudaram: Siga um padrão alimentar saudável que inclua:

  • Quantidades abundantes de vegetais, frutas, grãos inteiros, legumes e nozes; 
  • Quantidades moderadas de produtos lácteos (reduzidos em gordura), peixes, ovos e aves;
  • Menores quantidades de carne processada e vermelha, alimentos e bebidas açucaradas e grãos refinados. 

Esse padrão dietético não precisa limitar a ingestão total de gordura, mas os principais tipos de gordura devem ser gorduras insaturadas a partir de alimentos naturais de origem vegetal, em vez de gorduras animais.

Siga uma alimentação baseada em alimentos de verdade, preparados de preferência em casa, utilizando ingredientes frescos e naturais e reduza o consumo de alimentos industrializados e prontos para o consumo.

 

Referencias:

Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Disponível em: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32252-3/abstract

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Arquivado em alimentação e saúde, alimentos industrializados, doenças cardiovasculares, mortalidade, saúde, Uncategorized

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